鍼灸カルテ

お名前、住所、電話番号、メールは必須でお願いいたします。

フリガナ
氏 名
年 令 日 ( 歳)
性 別
住 所
電 話
メール
職 業
紹介者
既往歴

(何歳のときに何病にかかりましたか)

家族歴

(肉親の死亡原因)

現病歴

(いつごろから、どのような症状がおきましたか)

(何病院で何病といわれましたか)

(今までの治療法は?薬、鍼灸、その他)

病 状睡 眠
頭 痛
食 欲
便 通1日 回 ()

()
せ き
た ん
の ど
冷 え
尿 夜間
月 経( 月前から)
妊 娠
こ り
しびれ
その他()
()()
主 訴

(もっともつらい症状)

体 質
嗜 好(ビール1日 本、酒 本)(1日 本)
体 格身長 cm 体重 kg 血圧
ご質問等

(ご質問や具体的な症状をご記入ください。)